VUG / U-Vitalis

Aanmeldingsformulier

JA, ik meld mij aan als lid van de VUG.

Voorletter(s) / Voornaam

Achternaam

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum

E-mailadres

Persoonsnummer

Zie uw maandelijkse bankafschrift Progress-betaling. Uw persoonsnummer is níet hetzelfde als uw oude referentienummer.

Laatst gewerkt bij

Woonadres

Postcode

Woonplaats

Ik meld mij aan als lid van de VUG *

Ja Nee

* Indien Ja: Ik ga akkoord dat mijn contributie ad € 0,60 per maand ingehouden wordt op mijn pensioen.

Informeer mij - indien van toepassing - over mijn onderafdeling *

Ja Nee

* Indien JA: u wordt u automatisch benaderd door het secretariaat van uw onderafdeling.

Ik wil graag bezoek ontvangen van de COGU

Ja Nee

Zie www.u-vitalis.nl/cogu voor informatie over de COGU

* Indien JA: u wordt u binnenkort benaderd door een medewerker van de COGU-commissie.

Voor de COGU-administratie is het ook wenselijk dat u uw oude referentienummer door geeft
(niet te verwarren met het persoonsnummer op uw maandelijkse bankafschrift)

Referentienummer

Evt. verdere opmerkingen

Geef hier ook aan als u verder contact vanuit de VUG niet op prijs stelt